Sốc nhiễm trùng: Định nghĩa, biểu hiện lâm sàng và điều trị

[Dược sĩ Tuyết Mai]

Sốc nhiễm trùng có lẽ là bệnh của ICU. Vì vậy, nó là một chủ đề cực kỳ rộng và gây tranh cãi. Chương này cố gắng cung cấp một cách tiếp cận thống nhất và dễ hiểu. Tuy nhiên, mỗi bác sĩ có một cách tiếp cận sốc nhiễm trùng khác nhau, vì vậy không thể khẳng định rằng đây là cách tiếp cận tốt nhất.
Chắc chắn sẽ có cuộc tranh luận sôi nổi về chủ đề này, vì vậy tôi khuyến khích tất cả mọi người để lại câu hỏi và nhận xét của họ bên dưới. Chương này sẽ được sửa đổi liên tục, do đó, biểu mẫu hiện tại có thể được xem một cách thực tế nhất như một đề cương cho các lần sửa đổi trong tương lai (chứ không phải là một lời cuối cùng về chủ đề này).
Nội dung

• Tham khảo nhanh
• Định nghĩa về sốc nhiễm trùng
• Chẩn đoán và đánh giá
• Biểu hiện lâm sàng
• Dấu ấn sinh học
• NLR
• Procalcitonin
• CRP
• Đánh giá nguồn nhiễm trùng
• Bắt chước nhiễm trùng huyết

Điều trị

• Thuốc vận mạch
• Thuốc kháng sinh
• Kiểm soát nguồn nhiễm trùng
• Dịch
• Steroid
• Dự phòng DVT bằng heparin

Mục tiêu hồi sức

• MAP
• Nhịp tim
• Lượng nước tiểu
• Cân bằng dịch
• Lactate
• Tưới máu da

Các can thiệp không có giá trị thực Tổng quan

• Tuyên bố từ chối trách nhiệm
• Tóm tắt lịch sử điều trị sốc nhiễm trùng
• Định nghĩa về sốc nhiễm trùng Podcast

Cạm bẫy
Tham khảo nhanh
# 1/2: hồi sức ban đầu
Điều tra

• Các xét nghiệm
• Điện giải, công thức máu toàn phần, đông cầm máu.
• Cấy máu ngoại vi x2, cấy bất kỳ đường truyền nào >48 giờ.
• Phân tích và cấy nước tiểu.
• Lactate.
• Procalcitonin (+/- CRP trong suy thận) nếu không chắc chắn nhiễm trùng huyết.
• Hình ảnh
• Chụp X-quang phổi.
• Xem xét CT bụng chậu nếu không có nguồn xác định (đặc biệt là ở bệnh nhân già / ốm yếu).
• Các xét nghiệm bổ sung khi cần (thêm về đánh giá nguồn nhiễm trùng).

Thuốc kháng sinh ( còn nữa )

• Xem xét dữ liệu về nuôi cấy và tiếp xúc với kháng sinh trước đây nếu có.
• Bắt đầu với kháng sinh beta-lactam trụ cột vững chắc (ví dụ: piperacillin-tazobactam , meropenem hoặc cefepime ).
• Thêm bao phủ MRSA nếu nhiễm trùng mô mềm, nhiễm trùng đường truyền, nhiễm trùng bệnh viện hoặc những bệnh nhân PNA chọn lọc .
• Thêm nhiều kháng sinh hơn tùy thuộc vào nguồn, ví dụ:
• Azithromycin hoặc doxycycline trong PNA mắc phải cộng đồng (community-acquired PNA).
• Doxycycline đối với các bệnh có thể do bọ ve (tick borne) gây ra (ví dụ: anaplasmosis).

Kiểm soát nguồn nhiễm trùng ( thêm )

• Xem xét việc loại bỏ thiết bị/đường truyền (ví dụ: port, tunneled line, đường truyền trung tâm).
• Nếu không, điều này phụ thuộc vào nguồn (ví dụ: giải áp thận ứ nước, ERCP cho viêm đường mật, dẫn lưu áp xe).

Huyết động học

• Vận mạch: Thuốc vận mạch ngoại vi sớm để duy trì MAP > 65
• Truyền dịch: Cho một lượng vừa phải, sau đó NGỪNG truyền dịch. Tránh truyền> 3 lít chất lỏng trừ khi có lý do thuyết phục.

Liệu pháp bổ trợ

• Hydrocortisone 50 mg IV mỗi 6 giờ trừ khi có chống chỉ định
• Dự phòng DVT bằng heparin trọng lượng phân tử thấp (nếu GFR> 30 ml / phút) hoặc heparin không phân đoạn khác.

# 2/2: khảo sát thứ cấp
Chẩn đoán chính xác?

• Xem lại dữ liệu hình ảnh và xét nghiệm.
• Có cần điều tra thêm để xác định nguồn không?
• Nếu không có nhiễm trùng rõ ràng, hãy xem xét các tình trạng bắt chước nhiễm trùng huyết .

Xem xét thuốc

• Đã dùng kháng sinh chưa?
• Thuốc kháng sinh có được lên lịch và liều lượng đã tối ưu chưa?
• Xem lại danh sách thuốc (ví dụ: ngưng thuốc điều trị tăng huyết áp & thuốc độc thận nếu có thể).

Mục tiêu tưới máu:

• Tưới máu da
• Đánh giá vân tím, đầu chi lạnh và tình trạng làm đầy mao mạch.
• Sự tưới máu kém mặc dù MAP đầy đủ có thể phản ánh sự co mạch quá mức (và có thể có lợi ích từ thử thách epinephrine).
• Lượng nước tiểu
• Giảm lượng nước tiểu liên quan đến giảm tưới máu. Tuy nhiên, điều này không đặc hiệu (có thể phản ánh giảm tưới máu hoặc suy thận tại thận).

Mục tiêu huyết động cơ bản
MAP

• Mục tiêu MAP ban đầu thường là > 65 mmHg.
• Đối với bệnh nhân THA mạn tính và lượng nước tiểu kém, hãy xem xét tăng mục tiêu MAP lên > 80 mmHg để xem liệu điều này có cải thiện lượng nước tiểu hay không (thử thách vận mạch).
• Sau hồi sức ban đầu, xem xét giảm mục tiêu MAP xuống > 60 mmHg (có theo dõi truyền dịch).
• Tần số tim
• Giảm tưới máu với nhịp tim < 80 lần/phút: Cân nhắc thử thách epinephrine .
• Nhịp tim nhanh rõ rệt (nhịp tim > 140 lần/phút): Cân nhắc chuyển sang thuốc vận mạch có ít hoạt tính beta-agonist hơn (ví dụ, phenylephrine, vasopressin).

Mục tiêu hồi sức: lactate [ more ]

• Lượng lactate tăng cao nên nhanh chóng đánh giá lại bệnh nhân toàn diện (ví dụ siêu âm tim & kiểm soát nguồn nhiễm trùng và kháng sinh đầy đủ).
• Truyền epinephrine sẽ làm tăng lactate, làm cho các phép đo lactate trở nên vô nghĩa ở những bệnh nhân như vậy.

Định nghĩa của sốc nhiễm trùng
Định nghĩa đồng thuận về sốc nhiễm trùng đã được cập nhật từ Sepsis-II đến Sepsis-III gần đây. Các định nghĩa này có thể được tóm tắt như sau:

• Sepsis II định nghĩa sốc nhiễm trùng: Nhiễm trùng gây hạ huyết áp dai dẳng, mặc dù đã được truyền dịch hồi sức.
• Sepsis III định nghĩa sốc nhiễm trùng: Nhiễm trùng cần phải dùng vận mạch để duy trì MAP > 65 mmHg (mặc dù đã được hồi sức dịch) cộng với lactate huyết thanh > 2 mM.

Xem full tại đây: Sốc nhiễm trùng: Định nghĩa, biểu hiện lâm sàng và điều trị